Нормы и допуски деформационных швов, назначение

Строители, возводившие протяженные железобетонные сооружения, особенно в их монолитном исполнении, давно заметили, что в их конструкциях часто появляются трещины, которые не зависят от несущей способности и прочности материалов.
Конструкторы сооружений, воспользовавшись тем, что причины возникновения таких трещин предсказывались, стали вносить их в организованном виде в свои проекты.

Назначение деформационных швов

Деформационные швы обычно располагают в безопасных местах с наименьшим ущербом для целостности и несущей способности сооружений.
Назначение современных деформационных швов — это снижение опасных напряжений, в том числе и в железобетонных конструкциях, возникающих из-за:
● воздействия как высоких, так и низких температур, а также их резких перепадов;
● строительства в сейсмически опасных районах;
● использования в качестве оснований просадочных грунтов, снижающих несущую способность при замачивании;
● наличия подземных горных разработок — добывающих шахт, тоннелей (метро, прокладки инженерные системы), подземные переходы;
А также многих других причин, способных вызвать неравномерные сдвиги частей одного и того же сооружения или конструкции.

Нормы и допуски деформационных швов

В составе проекта любого сооружения в нашей стороне обязательно должны быть расчеты, выполненные в соответствии со СНиП, ГОСТ, другими нормативными документами и рекомендациями. Здесь имеется в виду усадка бетона в зависимости от его класса, влияние температурных воздействий.

Расположение деформационных швов зависит от конфигурации и вида железобетонной конструкции. На вертикальных плоскостях их располагают вертикально, на горизонтальных — это может быть решетка перпендикулярных линий, делящих плоскость на квадраты или прямоугольники.

Оптимальное расстояние между швами в монолитных железобетонных конструкциях также подлежит расчету. Исключения из этого правила и расположение Д по рекомендуемым параметрам могут быть применены если используются следующие параметры:
● сборно-монолитные каркасные дома с использованием деревянных и металлических элементов:
○ в отапливаемых — 60 метров;
○ в неотапливаемых — 40 метров;
● полносборные:
○ в отапливаемых — 50 метров;
○ в неотапливаемых — 30 метров;
● цельномонолитные сооружения отапливаемые и неотапливаемые соответственно:
○ из тяжёлого бетона — 50 и 30 метров;
○ из ячеистого бетона — 40 и 25 метров.
В прочих случаях для определения расстояний между деформационными швами в сооружениях из сборного и монолитного железобетона нужно руководствоваться нормативными документами:
● пунктом 1.17 СНиП 2.03.04−84;
● п. 6.27 СП 27.13330.2011;
● СП 52−110−2009;
● пунктом 1.19 (1.22) пособия к СНиП 2.03.01−84;
● дополнением к СНиП 2.08.01−85;
● пунктами 1.16 и 1.18 из выпуска 3 по проектированию зданий жилого типа.

Это означает, что к расположению деформационных швов и расстоянию между ними нужно подходить с особой тщательностью, иначе образование трещин в непрогнозируемых местах может привести к аварийным ситуациям.

Устройство деформационных швов в бетоне

Температурный и усадочный могут совмещаться в одном типе шва, также можно совместить сейсмический и осадочный.

Если первая комбинация начинается от обреза фундамента и завершается карнизом, вторая — разрезает сооружение на отдельные блоки — от низа фундаментов до кровли.

Термический и усадочный (а также сейсмический и осадочный) типы швов могут совмещаться в конструкции – получается усадочно-температурный (и сейсмически-осадочный) шов. Первый проходит по ширине и длине здания от верхней части фундамента до кровли, второй же предполагает полное деление конструкции на независимые один от другого блоки.

В каркасных сборных и монолитных зданиях рядом устанавливают две несущих колонны с собственными фундаментами, между которыми и проходит шов шириной в 2-3 сантиметра. На эти колонны опираются также попарные балки перекрытий, стропильные системы кровли — фермы, арки. Шов герметизируется бентонитовыми шнурами, эластичными, другими аналогичными герметиками и гидроизоляционными составами.

Осадочный шов требуется при примыкании к основному зданию пристроек, отличающейся высоты, или при основании предполагать, что грунт основания имеет неравномерные просадочных свойства.

Расстояние между горизонтальными швами в отмостке должно быть не более 2 метров. А между отмосткой и стеной (или цоколем) также должен быть устроен сплошной изоляционный (компенсационный) шов также заделанный гибким водостойким герметиком длительного использования.

Также следует поступать и с внутренними горизонтальными полами и стяжками если их площадь превышает 30 м². Горизонтальные швы часто устраивают перпендикулярно на глубину от ½ до ¼ толщины стяжки. Максимальная концентрация напряжений автоматически распределяется вдоль швов, делая их сквозными.

Расстояние между швами в массивных ленточных, плитных фундаментах должно быть не менее 30 метров при обычных и 15 метров, если грунты пучинистые.

Для предотвращения попадания влаги, содержащейся в грунте, а также грунтовых вод, швы в фундаментах также заделывают прочными эластичными герметика и длительного использования.

Открытые бетонные площадки делят на квадратные или прямоугольные секции со стороной не более 3 метров. А швах предусматривают гнущуюся защиту, устраиваемую так, чтобы вода от атмосферных осадков или талого снега не могла попасть через них в грунтовое основание и вызвать неравномерные просадки.

Также деформационные швы в открытых железобетонных площадках предотвращают деформации и разлом на отдельных участках при движении по ним грузового, легкового, грузоподъемного или погрузочно-разгрузочного транспорта.

ФОРМОШОВ деформационный шов Соответствует требованиям ГОСТ 32870-2014, ГОСТ 12801-98, ОДМ 218.2.025-2012

Деформационные швы ФОРМОШОВ для перемещений от 10 до 60 мм. СООТВЕТСТВУЮТ ТРЕБОВАНИЯМ: ГОСТ 32870-2014, ГОСТ 12801-98, ОДМ 218.2.025-2012

ЛУЧШИЙ ВЫБОР

ФОРМОШОВ – бесшумный проезд, надежность, долговечность.

Ссылка на источник

Запатентованная система деформационного шва

Деформационные швы ФОРМОШОВ – Щебёночно Мастичные Деформационные Швы (ЩМДШ) заполненного типа рекомендованы к применению ГОССТРОЕМ РОССИИ с 2003 года во всех климатических зонах, в том числе в районах с экстремальными погодными условиями.
Соответствуют требованиям ОДМ 218.2.025-2012 «Деформационные швы мостовых сооружений на автомобильных дорогах. Росавтодор 2012».

Конструкция д.ш. ФОРМОШОВ применяется на мостовых сооружениях автомобильных дорог всех видов и способна воспринимать перемещения концевых участков от 10 мм. до 60 мм. Аналогичными конструкциями ФОРМОШОВ являются деформационные швы Thorma-Joint BJ (Англия) и Nafutekt Plus (Германия).

Данные конструкции Thorma-Joint BJ (Тэрмоджоинт) и Nafutekt Plus (Нафутект) приближенные по характеристикам к конструкции ФОРМОШОВ рассчитанные на применение в европейских климатических зонах также применяются в РФ.

В конструкции деформационных швов ФОРМОШОВ используется специальное вяжущее УЛЬТРАШОВ превосходящее по эксплуатационным показателям аналоги – вяжущее BJ-200 super и Nafutekt Plus, а также специально подобранную по гранулометрическому составу смесь обработанного уникальным полимерным составом кубовидного щебня УЛЬТРАСТОУН.
Специальная обработка каждой частицы гранитной смеси УЛЬТРАСТОУН позволяет добиться однородности щебеночно-мастичной смеси ФОРМОШОВ, что полностью исключает её расслоение и частичное разрушение конструкции деформационного шва ФОРМОШОВ в процессе эксплуатации в отличии от аналогичных конструкций (применение “мытого” щебня) либо выполненных из некачественных и не сертифицированных материалов кустарным образом. 

 

• Производятся с 2002 года.
• С 2002 года установлено и находится в эксплуатации более 14000 м.п. д.ш. ФОРМОШОВ
• Разабработано в ФГУП “СоюзДорНИИ” ведущими специалистами
• Поставляются в любую точку РФ и мира
• Эксплуатация в районах с экстремальными условиями (Якутск -52) (Гвинея, зап. Африка+31С), (Испания + 48С)

Воспринимаемые перемещения по горизонтали

до 60 мм. ( +/- 30 мм)

Воспринимаемые перемещения по вертикали

+/- 5 мм.

Глубина укладки

мин. 50 мм. до 220 мм.

Ширина укладки ( в зависимости от перемещений)

500 мм. (допускается от 250 до 1300мм.)

Температура эксплуатации конструкции

от минус – 57 гр.С до + 55 гр.С

Гарантия на оригинальный монтаж

до 6 лет.

Бесплатная консультация

Деформационная плагиоцефалия | Johns Hopkins Medicine

Что такое деформационная плагиоцефалия?

Деформационная или позиционная плагиоцефалия – это когда у ребенка появляется плоское пятно на одной стороне головы или на всем затылке. Это происходит, когда ребенок большую часть времени спит в одном и том же положении или из-за проблем с мышцами шеи, которые приводят к предпочтению поворота головы. Деформационную плагиоцефалию также иногда называют «синдромом плоской головы».

Деформационная плагиоцефалия отличается от краниосиностоза. Краниосиностоз — это когда кости черепа ребенка срастаются раньше, чем должны. При деформационной плагиоцефалии сращения костей черепа нет.

Что вызывает деформационную плагиоцефалию?

Когда голова ребенка остается в одном положении в течение длительного периода времени, череп уплощается. Иногда ребенок рождается с таким уплощением из-за тесноты в матке. Этот риск часто увеличивается, если есть близнецы или близнецы. Другие вещи, которые могут привести к деформационной плагиоцефалии, включают:

• Мышечная кривошея. Мышечная кривошея — это проблема, присутствующая при рождении (врожденная). Одна или несколько мышц шеи очень напряжены. Эта герметичность удерживает голову ребенка в одном и том же положении.

• Недоношенность. Кости черепа недоношенных детей более мягкие. А многие недоношенные дети много времени проводят в роддоме на респираторах с головой в одном и том же положении.

• Сон на спине. У младенцев, которые спят на спине или в автомобильных креслах, не меняя положения в течение длительного времени, может развиться плоскостопие.

  Тем не менее, самый безопасный способ сна для младенцев – это спать на спине. Это снижает риск синдрома внезапной детской смерти (СВДС).

Кто подвержен риску деформационной плагиоцефалии?

Вероятность развития этого заболевания у младенцев выше, если они:

Каковы симптомы деформационной плагиоцефалии?

Эта проблема может быть незаметна или присутствовать при рождении. Может развиться в первые несколько месяцев жизни. Плоское пятно может появиться на одной стороне головы или на всем затылке по мере роста ребенка.

Как диагностируется деформационная плагиоцефалия?

Лечащий врач вашего ребенка осмотрит голову вашего ребенка во всех положениях. Он или она будет ощупывать голову вашего ребенка, особенно вдоль линий швов. Врач также измерит голову вашего ребенка, чтобы выяснить, насколько серьезно состояние.

Как лечить деформационную плагиоцефалию?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья вашего ребенка. Это также будет зависеть от того, насколько тяжелым является состояние. Лечение может включать:

• Изменение положения ребенка во сне путем поворота головы в противоположную сторону (терапия репозиции)

• Максимальное время пребывания ребенка на животике, когда он бодрствует, и минимальное время, проводимое в детских приспособлениях (таких как шезлонги, качели и автокресла)

• Прохождение лечебной физкультуры для симметричного развития мышц туловища и шеи

Если проблема от умеренной до тяжелой и/или плагиоцефалия не значительно улучшится к тому времени, когда вашему ребенку исполнится 6 месяцев, лечащий врач вашего ребенка может порекомендовать черепной ортопедический шлем. Шлемы обычно имеют внешнюю твердую оболочку и подкладку из пеноматериала. Шлемы изготавливаются на заказ, чтобы направить оставшийся рост головы вашего ребенка в области, которые нуждаются в наибольшей коррекции. Шлемы очень эффективны при позиционной плагиоцефалии, если правильно подобраны и надеты. Продолжительность лечения будет зависеть от тяжести уплощения и возраста на момент начала лечения и будет контролироваться ортопедом. Шлемы должны быть назначены поставщиком медицинских услуг, который имеет опыт такого лечения.

Каковы осложнения деформационной плагиоцефалии?

По мере того, как дети растут и развиваются, они будут двигаться и изменять свое положение. Это устраняет давление, которое могло вызвать состояние. Но если плоскостопие от умеренного до тяжелого, оно может не пройти само по себе. Если лечение не начато достаточно рано, голова вашего ребенка может оставаться неровной.

Можно ли предотвратить деформационную плагиоцефалию?

Это состояние усилилось после кампании «Вернись ко сну», которая была начата для снижения смертности от СВДС и оказалась очень успешной. Важно, чтобы маленьких детей не укладывали спать на живот. Это потому, что они не могут переворачиваться и двигаться сами.

Эти советы могут помочь предотвратить плоскостопие:

• Позвольте малышу полежать на животике, пока он бодрствует, а вы наблюдаете.

• Сократите время, которое ваш ребенок проводит в шезлонгах, качелях и автокреслах.

• Держите ребенка, давая ему время встать.

Когда мне следует звонить лечащему врачу моего ребенка?

Если вы заметили, что голова вашего ребенка деформирована, или вас беспокоит плоское пятно, обратитесь к медицинскому работнику для осмотра вашего ребенка.

Ключевые моменты о деформационной плагиоцефалии

• Деформационная плагиоцефалия — это когда у ребенка развивается стойкое плоское пятно на одной стороне головы или затылке.

• Первыми шагами в лечении деформационной плагиоцефалии являются изменение положения головы вашего ребенка (репозиция), максимальное время пребывания на животе и минимальное время в детских устройствах.

• Некоторым детям может потребоваться носить черепной ортопедический шлем.

• Многие случаи улучшаются только при консервативном лечении, при условии, что внимание будет обращено на проблему на ранней стадии.

Дальнейшие действия

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения врача вашего ребенка:

• Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.

• При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, методов лечения или тестов. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.

• Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно поможет вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.

• Спросите, можно ли лечить состояние вашего ребенка другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не примет лекарство или не пройдет тест или процедуру.

• Если у вашего ребенка запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.

• Знайте, как вы можете связаться с врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Деформационная плагиоцефалия/брахицефалия и врожденная мышечная кривошея

Педиатрические работники находятся на переднем крае, чтобы обеспечить раннее выявление и лечение плагиоцефалии/брахицефалии и кривошеи у тех младенцев, которые проводят больше времени в положении лежа на спине/наклоне и меньше времени в положении лежа. Вот почему так важно раннее вмешательство.

Алгоритм для PCP

Раннее выявление DPB/CMT

Рисунки 1-3

Рисунки 4A, 4B, 4C

Кривошея: другие связанные проблемы

Рисунки 5A и 5 B

Время Время: Эффективные позиции

Агрессивный репозиционирование

В стране бушует педиатрическая эпидемия. Заболеваемость детской деформационной плагиоцефалией и брахицефалией (DPB) и врожденной мышечной кривошеей (CMT) находится на восходящей спирали с 19 лет.В 92 году Американская академия педиатрии (ААП) запустила кампанию «Назад ко сну». ¹ Младенцы проводят больше времени лежа на спине и в полулежачем положении днем ​​и ночью и меньше времени лежа на животе, чем в прошлом. ² Мы постулируем, что широко распространенное увеличение DPB и CMT является многофакторным, включая частое использование и/или сон в наклонных позиционерах и креслах, таких как надувные сиденья, наклонные кресла-качалки, качели и автомобильные сиденья, а также резкое сокращение времени пребывания на животе.

Поликлиники и педиатрические кабинеты наводнены пациентами с DPB и CMT, что привело к существенному увеличению расходов системы здравоохранения. Другими последствиями этих диагнозов являются повышенная потребность в услугах физиотерапии (ФТ) и использовании шлемотерапии (ГТ), что создает дополнительную нагрузку на время и финансовые ресурсы семьи. Большинство программ, финансируемых сообществом и государством (от рождения до 3 лет, раннее вмешательство), не в состоянии удовлетворить растущий спрос на эти услуги.

Цель этой статьи — повысить осведомленность об этой эпидемии. Педиатрические медицинские работники находятся на переднем крае, чтобы вмешаться на ранней стадии его развития, что позволяет им выявлять, предотвращать и/или лечить DPB и CMT с помощью консервативных мер. Надеемся, что эти меры повернут процесс вспять и снизят или устранят связанные с этим непомерные расходы на здравоохранение.

DPB и CMT

Деформационная плагиоцефалия/брахицефалия возникает в результате длительного давления на череп ребенка внутриутробно или вскоре после рождения, вызывая асимметричную (плагиоцефалия) и/или широкую (брахицефалическую) форму головы. Череп мягкий и податливый, пока не начинается окостенение в возрасте 5–6 месяцев. Когда ребенок принимает предпочтительное положение, череп в этой области уплощается. Если деформированная область односторонняя, ухо, лоб и щека сместятся вперед и повлияют на косметику. Если деформированная область является двусторонней, затылок будет расширяться и может выглядеть высоким или туррицефальным. Заболеваемость DPB колеблется от 18% до 190,7%. ³

Врожденная мышечная кривошея возникает, когда грудино-ключично-сосцевидная мышца (СКМ) укорачивается или ограничивается с одной стороны. Затем голова поворачивается в противоположную сторону и/или наклоняется вниз в ту же сторону, что приводит к предпочтительному положению головы. Младенцу становится трудно самостоятельно менять положение головы, и возникает длительное давление на одну и ту же область, когда младенец находится в полулежачем положении или спит. Кроме того, ШМТ может развиться внутриутробно из-за ограниченного положения плода во время родов или из-за DPB или других внешних сил. Это напрягает SCM и окружающую мускулатуру шеи, вызывая дисбаланс шейных мышц и предпочтительное положение. Два диагноза обычно встречаются вместе, создавая синергетический эффект. ⁴ Кроме того, DPB тесно связан с CMT — от 70% до 95%. ³

В Соединенных Штатах ШМТ является третьим наиболее распространенным ортопедическим диагнозом у младенцев. Как и DPB, его заболеваемость увеличилась, и в более ранних исследованиях сообщалось о диапазоне от 0,4% до 1,9%. ^1,5-9 К 2008 г. сообщалось о частоте до 16%. асимметрии. Детям с диагнозом ШМТ назначают квалифицированные услуги физиотерапевта для устранения слабости, ограничения диапазона движений, постурального дефицита и изменения приобретения навыков крупной моторики. Курс ПТ успешно разрешает 9от 0% до 99% CMT. Хирургическое вмешательство (например, высвобождение СКМ) требуется редко. ^1,11

Врожденная мышечная кривошея связана с МА, которая может привести к долгосрочной асимметрии лица. ^1,12 Одностороннее рамальное ограничение роста, вызывающее асимметрию челюстей, является результатом ШМТ из-за аномальных мышечных усилий. Асимметрию нижней челюсти можно определить, приблизив нижнюю челюсть к верхней. Нижняя челюсть наклоняется вверх в сторону наклона головы. Физиотерапия кривошеи направлена ​​на МА, что важно, потому что МА может повлиять на кормление, особенно на способность добиться захвата и адекватного всасывания при грудном вскармливании. ¹³ Раннее обращение к МА означает больший потенциал для улучшения и разрешения проблемы. Черепно-лицевые асимметрии, включая МА, могут усугубляться с возрастом, если лечение ШМТ отложено или если ШМТ остается без лечения. ¹⁴

Выявление проблемы

Большинство родителей замечают уплощение или деформацию головы ребенка в возрасте от 1 до 2 месяцев. Родители и лечащие врачи (PCP) не всегда распознают ШМТ, потому что проявления могут быть незаметными. Родители говорят нам, что они упоминают о своей озабоченности по поводу аномальной формы головы и/или позиционного предпочтения своего основного лечащего врача, но им говорят, что ситуация спонтанно улучшится, как только младенец перевернется и сядет прямо. Они обескуражены, когда этого не происходит. Хотя многие PCP верят в то, что рассказывают заинтересованным родителям о спонтанном улучшении, обычно это не так, если только вмешательство не начинается намного раньше, в младенчестве.

В США в 2017 году родилось 3,8 миллиона младенцев. Как отмечалось ранее, заболеваемость DPB колеблется от 18% до 19,7% – около 720 000 детей в год рождаются с DPB. ³ Около 100 детских центров пластической хирургии/расщелины черепа в США ежемесячно принимают около 100 пациентов с этими диагнозами. Это не относится к другим поставщикам, включая нейрохирургов или педиатров. Только около 100 000 из 720 000 младенцев в год в настоящее время выявляются и лечатся, при этом 86% (620 000) остаются невыявленными и нелеченными. Учитывая долгосрочные, часто необратимые последствия, это серьезная проблема.

Опыт нашего центра

В нашем учреждении, Медицинском центре Университета Питтсбурга (UPMC) Детской больнице Питтсбурга, Пенсильвания, черепно-лицевой центр расщелины встроен в отделение детской пластической хирургии. Ежемесячно к нам обращаются более 100 новых пациентов, большинство из которых имеют как DPB, так и CMT, и в 2010 году мы создали многопрофильную клинику. Наш комплексный подход к оценке и лечению включает в себя практикующую медсестру и физиотерапевта. При таком подходе мы можем назначить PT и агрессивную репозицию (AR) при первоначальном приеме, начиная эти консервативные меры как можно раньше. Объединение этих услуг экономит время и деньги для родителей и/или опекунов, устраняя необходимость планировать отдельный визит к PT.

Во время визита к врачу пациенты получают огромное количество информации, из которой около 80% не сохраняется после того, как они покидают кабинет. ¹⁵ Чтобы усилить наши рекомендации и инструкции, мы разработали печатные материалы для обучения пациентов, чтобы улучшить понимание и соблюдение требований. Раздаточные материалы включают информационные листы по методам DPB и AR, а также брошюры о времени на животе и кривошеи, которые описывают домашние упражнения для CMT.

Мы также обеспечиваем работу с местными лечащими врачами и детскими терапевтами. Наша цель состоит в том, чтобы повысить осведомленность об этих диагнозах и подчеркнуть небольшие, но критические временные рамки, доступные для принятия консервативных мер для лечения DPB.

Диагностика и оценка

Диагноз DPB устанавливается на основании физического осмотра. Исследование черепа выполняется, когда родитель/опекун держит ребенка на коленях, а практикующая медсестра осматривает ребенка с точки зрения затылка (рис. 1). Этот экзамен устанавливает, является ли DPB односторонним или двусторонним. Односторонняя ДПП наиболее часто проявляется параллелограммной формой головы (рис. 2). Уплощенная сторона головы смещает ухо вперед вперед, вызывая вздутие лба и полноту щеки на пораженной стороне. Глазничное отверстие может быть больше на пораженной стороне. Двусторонняя DPB приводит к значительной брахицефалии (рис. 3). Черты лица у пациентов с брахицефалией не так изменены, если только не продемонстрированы как брахицефалия, так и асимметрия.

При оценке свода черепа ручным штангенциркулем измеряют черепной индекс (CI), также называемый головным соотношением, определяемым как отношение ширины к длине. Косо-диагональная разность (ODD) является измерением асимметрии свода черепа. CI и ODD предоставляют объективные рекомендации для определения тяжести DPB (рис. 4). Критерии измерения свода черепа не были стандартизированы, но ODD, равный или превышающий 12 мм (и/или доверительный индекс [ДИ] ≥1,0), использовался для обозначения тяжелой степени DPB. Эти измерения определяют принятие решений о лечении; например, легкую DPB лечат консервативно с помощью AR и PT.

Если возраст ребенка от 4,5 до 5 месяцев и старше, а размеры свода черепа умеренные или тяжелые, родителю/опекуну предлагается ГТ на выбор. Младенец должен демонстрировать достаточный контроль головы и шеи. Мы проверяем это достижение в развитии, выполняя тест «тяни, чтобы сесть», чтобы убедиться в наличии сильного подбородка и отсутствии отставания головы (рис. 5). Если наблюдается отставание головы, мы рекомендуем увеличить время пребывания на животе, чтобы улучшить контроль над головой и шеей, и повторно посетить пациента, как только будет достигнут адекватный контроль над головой и шеей. Шлемы весят около 8 унций, что является значительным весом для головы младенца. Безопасность младенцев должна быть обеспечена с помощью ГТ, так как плохой контроль над головой и шеей в сочетании с весом шлема потенциально может поставить под угрозу респираторный статус.

Дифференциальный диагноз

При обследовании этих пациентов необходимо учитывать дифференциальный диагноз, включая краниосиностоз, макроцефалию, гемифациальную микросомию и гидроцефалию. Для оценки макроцефалии получают затылочно-лобную окружность. Если есть опасения по поводу размера головы, мы обращаемся к нейрохирургу для дальнейшего обследования. Черепные швы оценивают с помощью пальпации на наличие каких-либо признаков гребенчатости швов, которые могут указывать на краниосиностоз (сращение или преждевременное закрытие швов черепа). Если выявлена ​​гребешковость черепных швов и результаты согласуются с краниосиностозом, показана трехмерная компьютерная томография (3D CT) и отложена ГТ до ее завершения.

Рентген черепа редко показан или полезен. Если 3D КТ показывает краниосиностоз, пациента направляют к черепно-лицевому хирургу. Если сканирование не указывает на краниосиностоз, можно рассмотреть вопрос о ГТ. Некоторые асимметричные черты лица, наблюдаемые у детей с легкой гемифациальной микросомией, также могут наблюдаться у детей с DPB и CMT. Однако дети с гемифациальной микросомией, как правило, не имеют DPB и/или CMT.

Роль физиотерапевта

Физиотерапевт осматривает шею, позвоночник, бедра, стопы пациента и проводит скрининг крупной моторики. Если у младенца есть ШМТ, родителей и/или опекунов уведомляют об этом, обучают упражнениям, которые нужно начинать немедленно, и консультируют по началу оказания услуг физиотерапевта в амбулаторных условиях или в рамках раннего вмешательства (от рождения до 3 лет). В нашем штате родители/опекуны часто выбирают раннее вмешательство, потому что финансируемые государством программы не требуют страховки и обеспечивают удобство посещения физиотерапевтом на дому, в детском саду или на дому. Запуск таких услуг может занять до месяца, поэтому тренировки должны начинаться сразу. Частота PT еженедельно или раз в две недели, становится реже по мере улучшения состояния младенца. Стандартом лечения ШМТ является продолжение ПТ до тех пор, пока ребенок не начнет ходить самостоятельно, чтобы убедиться, что вехи крупной моторики достигнуты и выполняются симметрично. ¹¹

До 99% ШМТ разрешается с помощью ПТ, и менее 0–1% требуют хирургического вмешательства. ¹¹ Часто ШМТ проявляется ограничением мягких тканей шеи и плеч, включая фиброматоз толстой кишки в пределах ПКМ в 10-50% случаев. ¹ Семьи обучают массажу при ограничениях мягких тканей, устранение которых может занять месяцы. Кроме того, была задокументирована корреляция от 10% до 14,9% ШМТ с развитием дисплазии тазобедренного сустава. ^1,16,17 Физиотерапевт проводит клиническую оценку тазобедренного сустава, и если есть какие-либо опасения, пациента направляют к педиатру или к ортопеду.

Критическое значение времени лежания на животе

Немедленное начало пробуждения в лежачем положении имеет решающее значение в период новорожденности. Хотя родители хорошо осведомлены о кампании «Назад ко сну», направленной на предотвращение синдрома внезапной детской смерти, они редко получают достаточную информацию о преимуществах и методах лежания на животе. В нашей брошюре о времени, проводимом на животе, рассматриваются методы, которые семьи могут использовать для достижения цели 81 минуты в возрасте 4 месяцев. ²

Время, проводимое на животе, укрепляет шею и сердцевину ребенка и снимает давление с головы. Это недорого, легко сделать и не требует дополнительных продуктов или связанных с этим затрат. Было бы очень полезно, если бы педиатр или медицинский персонал проверял время пребывания на животе в рамках практики во время первых приемов новорожденных. Слоган «Снова спать, играть животом» содержит простой, но важный посыл.

Влияние агрессивной репозиции

Если пациенты обращаются к нам рано, в возрасте от 0 до 4 месяцев, мы начинаем консервативные меры АР и ПТ. Такие методы эффективны, потому что череп мягкий и податливый до возраста 5-6 месяцев. Мы решительно поддерживаем рекомендации AAP о том, чтобы спать на плоской твердой поверхности. Во многих семьях дети спят в креслах с откидной спинкой, что, по нашему мнению, усугубляет DPB и CMT. Стремясь свести к минимуму давление на деформированную сторону головы, мы учим семьи использовать дополненную реальность. Мы используем принимающее одеяло, свернутое в виде бревна и подвернутое за пораженной стороной головы, плеча, талии и бедра, когда ребенок отдыхает, особенно в креслах с откидной спинкой (например, надувных, Fisher Price Rock ‘n Play или качели). стулья). Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму наклонное положение и увеличить количество сидячих мест в вертикальном положении, когда это соответствует уровню развития.

Вертикальные стулья для начинающих нянь (например, Bumbo, Fisher Price Sit-Me-Up, Summer Infant, BebePod) рекомендуются в возрасте от 3 до 4 месяцев. Эти кресла обеспечивают необходимую поддержку спины, но позволяют снять давление с головы. Их следует вводить через короткие промежутки времени, увеличивать по мере привыкания ребенка и класть на пол, а не на стол или прилавок из-за риска падения. Родителям рекомендуется использовать переднюю переноску в своей повседневной деятельности, чтобы снять давление с головы ребенка.

Методы кормления как из бутылочки, так и при грудном вскармливании обеспечивают поддержку головы и шеи, уменьшая давление на пораженную сторону черепа. Важно меньше класть пораженную сторону головы ребенка на руку или такие предметы, как подушка. Визуальная стимуляция побуждает ребенка смотреть в противоположную от DPB сторону.

Мы используем рекомендации AAP и инструкции для полицейских штата по размещению автомобильных кресел. ¹⁸ Эти рекомендации требуют, чтобы младенец был надежно пристегнут в автокресле, а рулон одеяла был заправлен за пораженную сторону головы, плеча и бедра вне ремней и пряжек. Семью учат вынимать младенца из откинутого автокресла по прибытии в пункт назначения, чтобы предотвратить дальнейшее давление на пораженную сторону головы. Это можно сделать, взяв ребенка на руки, используя переднюю переноску или, если это подходит для развития ребенка, коляску. Мы предлагаем рецепт на AR, если ребенок посещает детский сад.

Терапия по переформовке черепного шлема

Пациенты возвращаются для дальнейшего обследования в возрасте от 4,5 до 5 месяцев. Если консервативные методы оказались эффективными в улучшении или остановке прогрессирования DPB, а его тяжесть не соответствует критериям HT, мы рекомендуем продолжать AR и PT. Если в возрасте от 4,5 до 5 месяцев у младенцев по-прежнему наблюдается значительный DPB и они соответствуют критериям, мы предлагаем HT, и многие родители соглашаются на нее. Опять же, ГТ оказалась наиболее эффективной, когда череп все еще податлив, мозг активно растет и когда ее начинают до процесса окостенения. ¹⁹ Мы сообщаем семьям, что DPB является функциональной косметической проблемой, потому что пациентам необходимо правильно надевать защитные шлемы, когда они начинают кататься на велосипеде или заниматься спортом в шлеме. Риск сотрясения мозга не должен увеличиваться из-за плохо подогнанного шлема из-за неправильной формы головы.

Несмотря на высокую эффективность, ГТ может отнимать много времени и вызывать стигматизацию. Часто матери говорят нам, что, по их мнению, они сделали что-то, что вызвало эту проблему. Многие культуры не открыты для HT. Потенциальные побочные эффекты ГТ включают проблемы с кожей; т. е. сыпь, области сдавления, раны, контактный дерматит и обострение экземы, себореи или колыбельного дерматита. Младенцы также могут перегреваться при ношении шлемов. Потеря работы из-за последующих встреч для корректировок может повлиять на семью. Наконец, HT может быть очень дорогим, а страховое покрытие может отсутствовать.

Следует отметить, что в клиническом отчете AAP от 2011 года не было обнаружено никаких доказательств того, что формование шлемов работает лучше, чем изменение положения, при легкой или умеренной деформации черепа. ²⁰ Согласно имеющимся на тот момент исследованиям, шлемы лучше всего использовать при серьезных деформациях в возрасте от 4 до 12 месяцев из-за большей податливости и быстрого роста мозга. Однако с 2011 года были завершены более новые, более крупные исследования эффективности ГТ.

В 2014 году в проспективном нерандомизированном исследовании было рекомендовано лечение легкой плагиоцефалии репозицией, а ГТ была методом выбора при умеренной или тяжелой плагиоцефалии. ²¹ Другое исследование 4378 пациентов показало, что как консервативное лечение, так и ГТ были эффективны. ²² Рекомендации включали сначала изменение положения и ГТ, если изменение положения не было эффективным, или если ребенок был старше или состояние было более тяжелым. Исследование долгосрочных результатов 2015 года, сравнивающее тех, кто использовал шлемы, с изменением положения, показало, что HT обеспечивает большее улучшение формы черепа, чем консервативная мера. ²³ В отличие от других недавних результатов, исследование 2016 года показало явное улучшение несиностотической деформации головы при лечении с помощью формовочного шлема и отсутствие явных доказательств улучшения абсолютных показателей при нелеченой деформации черепа в течение 5 лет наблюдения. ²⁴

Хотя недавний обзор/рекомендации Конгресса неврологических хирургов (CNS) по ГТ для пациентов с позиционной плагиоцефалией указывают на важность АР и ПТ, в отчете подчеркивается, что ГТ более эффективна в изменении формы плагиоцефалии. ²⁵ В нем сделан вывод о том, что совокупность нерандомизированных данных показала «более значительное и более быстрое улучшение формы черепа у младенцев с позиционной плагиоцефалией, леченных шлемом, по сравнению с консервативной терапией, особенно если деформация тяжелая, при условии применения шлемотерапии в соответствующий период младенчества».

Мы предполагаем, однако, что AR и PT, начатые достаточно рано, потенциально могут быть столь же эффективными, как HT, в лечении DPB. Пациентов редко направляют к нам в этот ранний критический период, но когда это происходит, консервативные меры АР и РТ останавливают или обращают вспять DPB, что приводит к существенному улучшению и даже сводит на нет необходимость в ГТ. Хотя это не было нашим опытом, существуют опасения по поводу чрезмерного назначения ГТ, но этот вопрос выходит за рамки темы данной статьи.

Эпидемия DPB и CMT вызвала значительное финансовое бремя для системы здравоохранения, особенно при использовании HT. Поскольку большинство младенцев направляются слишком поздно для проведения консервативных мероприятий, ГТ становится единственным вариантом, стоимость которого, по нашим оценкам, составляет 3,6 миллиона долларов в нашем центре примерно для 900 пациентов в год.

В Соединенных Штатах насчитывается более 100 черепно-лицевых центров, и, конечно же, удельные затраты, связанные с этой проблемой, различаются между ними. Тем не менее, учитывая наши затраты на HT, а также на консультации по пластической хирургии, оценки и сеансы PT и умножая их на 100 центров по всей стране, грубая валовая оценка затрат по стране быстро достигает более 1 миллиарда долларов. Кроме того, эта оценка не включает расходы на лечение пациентов в нейрохирургических центрах или других поставщиках, пропущенную работу или транспорт.

Профилактика

При этой распространенности у здоровых младенцев возникает мало медицинских проблем, и мало внимания уделяется профилактике или раннему лечению в свете увеличения числа младенцев с этим диагнозом с 1992 года. Исследования, поддерживающие эффективные стратегии профилактики, скудный. Недавно мы завершили пилотное исследование, одобренное Институциональным наблюдательным советом, которое продемонстрировало поддержку раннего направления, что приводит к менее частой ГТ. Исследование, проведенное в Финляндии, также показало, что проведение профилактического обучения в родильном отделении с момента рождения младенцев обеспечивает значительное сокращение числа младенцев, у которых развивается деформационная плагиоцефалия или которым требуется ТС. ⁴

Заключение

Педиатрические медицинские работники лучше всего подходят для выявления и лечения DPB и CMT. Оценка формы головы младенца и объема движений шеи должна быть включена в план осмотра ребенка в возрасте 1 и 2 месяцев. Если отмечены какие-либо опасения, следует немедленно начать AR и направление к PT.

 

Отсутствие вмешательства или предположения, что проблема исчезнет после того, как ребенок начнет переворачиваться и сидеть, обычно являются заблуждением. Консервативные меры наиболее эффективны, когда череп еще пластичен до начала окостенения. Если к 4-месячному назначению ребенка улучшения не наблюдается, рекомендуется направление к специалисту. Раннее выявление и лечение имеют решающее значение. Они могут значительно улучшить течение болезни и дать толчок к минимизации и, как мы надеемся, обращению вспять этой эпидемии.

Ссылки:

1. Кармель-Росс К. Врожденная мышечная кривошея. В: Кэмпбелл С.К., Палисано Р.Дж., Орлин М.Н., ред. Физиотерапия для детей . 4-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир Сондерс; 2012: 292-312.

2. Дудек-Шрайбер Л., Желязны С. Влияние положения лежа на качество и приобретение основных этапов развития у четырехмесячных детей. Pediatr Phys Ther . 2007;19(1):48-55.

3. Роджерс Г.Ф. Деформационная плагиоцефалия, брахицефалия и скафоцефалия. Часть 1: терминология, диагностика и этиопатогенез. J Craniofac Surg . 2011;22(1):9-16.

4. Аарнивала Х., Вуолло В., Харила В., Хейккинен Т., Пирттиниеми П., Валкама А.М. Предотвращение деформационной плагиоцефалии под руководством родителей: рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Pediatr . 2015;174(9):1197-1208.

5. Ченг Дж. К., Ау А.В. Детская кривошея: обзор 624 случаев. J Педиатр Ортоп . 1994;14(6):802-808.

6. Cheng JC, Tang SP, Chen TM. Грудино-ключично-сосцевидная псевдоопухоль и врожденная мышечная кривошея у младенцев: проспективное исследование 510 случаев.

J Педиатр . 1999;134(6):712-716.

7. Cheng JC, Wong MW, Tang SP, Chen TM, Shum SL, Wong EM. Клинические детерминанты исхода мануального растяжения при лечении врожденной мышечной кривошеи у детей раннего возраста. Проспективное исследование восьмисот двадцати одного случая. J Bone Joint Surg Am . 2001; 83-А(5):679-687.

8. Сделать ТТ. Врожденная мышечная кривошея: современные концепции и обзор лечения. Curr Opin Pediatr . 2006;18(1):26-29.

9. Татли Б., Айдынли Н., Калискан М., Озмен М., Билир Ф., Акар Г. Врожденная мышечная кривошея: оценка и классификация. Педиатр Нейрол . 2006;34(1):41-44.

10. Stellwagen L, Hubbard E, Chambers C, Jones KL. Кривошея, асимметрия лица и плагиоцефалия у нормальных новорожденных. Arch Dis Child . 2008;93(10):827-831.

11. Каплан С., Коултер С., Сарджент Б. Физиотерапевтическое лечение врожденной мышечной кривошеи: научно-обоснованное руководство по клинической практике 2018 г. от Академии детской физиотерапии APTA. Pediatr Phys Ther . 2018;30(4):240-290.

12. Кавамото Х.К., Ким С.С., Джаррахи Р., Брэдли Дж.П. Дифференциальный диагноз идиопатического латерального отклонения нижней челюсти. Пласт Реконстр Сург . 2009;124(5):1599-1609.

13. Wall V, Glass R. Асимметрия нижней челюсти и проблемы с грудным вскармливанием: опыт из 11 случаев. Дж Гум Лакт . 2006;22(3):328-334.

14. Чон К.И., Мин К.Дж., Ву Дж., Йим С.И. Черепно-лицевая асимметрия у взрослых с запущенной врожденной мышечной кривошеей. Энн Реабилит Мед . 2015;39(3):440-450.

15. Бас ПФ. 3 шага к повышению грамотности в вопросах здоровья. Контемп Педиатр . 2018;35(1):13-14.

16. Джексон Дж. К., Рунге М. М., Най Н. С. Общие вопросы о развитии дисплазии тазобедренного сустава. Семейный врач . 2014;90(12):843-850.

17. Ким С.Н., Шин Ю.Б., Ким В. и др. Скрининг сосуществования врожденной мышечной кривошеи и дисплазии тазобедренного сустава в результате развития. Энн Реабилит Мед . 2011;35(4):485-490.

18. Американская академия педиатрии. Автокресла: информация для семей. Сайт HealthyChildren.org. Доступно по адресу: https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/on-the-go/Pages/Car-Safety-Seats-Information-for-Families. aspx. Обновлено 30 августа 2018 г. По состоянию на 23 января 2019 г.

19. Клуба С., Краут В., Рейнерт С., Криммель М. Какое оптимальное время для начала шлемотерапии при позиционной плагиоцефалии? Пласт Реконстр Сург . 2011;128(2):492-498.

20. Laughlin J, Luerssen TG, Dias MS; Комитет по практике и амбулаторной медицине, секция нейрохирургии. Профилактика и лечение позиционных деформаций черепа у детей раннего возраста. Педиатрия . 2011;128(6):1236-1241. Опечатка в: Педиатрия . 2012;129(3):595.

21. Клуба С., Краут В., Калджер Б., Рейнерт С., Криммель М. Лечение позиционной плагиоцефалии — шлем или отсутствие шлема? J Краниомаксиллофак Хирург . 2014;42(5):683-688.

22. Steinberg JP, Rawlani R, Humphries LS, Rawlani V, Vicari FA. Эффективность консервативной терапии и шлемотерапии при позиционной деформации черепа. Пласт Реконстр Хирург . 2015;135(3):833-842.

23. Найду С.Д., Сколник Г.Б., Патель К.