Деформационные швы – производство и поставка

Последнее обновление: 07.08.2020

Технические предложения по деформационным швам

Для применения на мостах и путепроводах Группа компаний «СК Стройкомплекс-5» поставляет деформационные швы следующих типов:

1. Для перемещений до 20 мм (в мостовых сооружениях с пролетами до 20 м) — деформационные швы в виде резинового Т-образного компенсатора (конструктивная схема), приклеиваемого к бетону или металлу одной из стыкуемых конструкций, заклеиваемого гидроизоляционным материалом (например, мостопластом) и закатываемого армированным геосеткой асфальтобетоном. Деформационные швы ДШТ могут быть использованы в составе щебнемастичных деформационных швов типа «Тормоджойнт» взамен металлических листов перекрытия зазоров. В этом случае такие деформационные швы становятся более надежными.

Деформационные швы ДШТ незаменимы для перекрытия продольных зазоров между пролетными строениями раздельных мостов под разные направления движения и для двухпутных железнодорожных мостов.

Деформационный шов Т-образныйДеформационный шов ДШТ перекрывает зазор между пролетными строениями двухпутного моста

2. Для перемещений до 60 мм – одномодульные деформационные швы ДШС-60 с гибким резиновым компенсатором (конструктивная схема), заделываемым в металлические окаймления в уровне асфальтобетонного покрытия. Предлагаемая конструкция отличается от аналогов применением для заделки компенсатора деформационного шва системы «ласточкин хвост» и использованием металлических деталей с профилем, вытачиваемым из прокатного листа.

Деформационный шов ДШС-60 на Матисовом мосту в Санкт-Петербурге

3. Для перемещений до 80 мм – одномодульные деформационные швы ДШС-80 с гибким резиновым компенсатором (конструктивная схема). Конструкция деформационных швов ДШС-80 аналогична деформационным швам ДШС-60, но в этом случае используется более мощный резиновый компенсатор. Соответственно изменена геометрия окаймлений деформационного шва.

Металлоконструкции окаймлений деформационных швов ДШС-60 и ДШС-80 заделываются в бетон пролетного строения и/или устоя с помощью омоноличиваемых анкеров или привариваются к плите металлического пролетного строения с ортотропной плитой.

Положительно себя зарекомендовало использование для крепления окаймлений деформационных швов ДШС-60 и ДШС-80 химических анкеров Хилти (конструктивная схема).

Крепление окаймлений деформационного шва химическими анкерами

4. Для перемещений до 120—180 мм предлагаются двух- и трехмодульные деформационные швы (конструктивная схема), аналогичные по конструкции деформационным швам ДШС-60. В отличие от импортных деформационных швов предлагаемые конструкции за счет применения простейших механических синхронизаторов перемещений (типа «пантограф») характеризуются не только простотой изготовления, но и высокой надежностью. При этом все положительные качества импортных деформационных швов (бесшумность, герметичность и др.) сохраняются полностью.

Деформационный шов ДШС-120 на Кольцевой автодороге вокруг Санкт-Петербурга

5. Для перемещений до 160 – 240 мм предлагаются двух- и трехмодульные деформационные швы (конструктивная схема), аналогичные по конструкции деформационным швам ДШС-80. Здесь также используются синхронизаторы перемещений типа «пантограф». Деформационные швы ДШС-160, ДШС-240 и другие, с большим числом модулей, полностью соответствуют линейке деформационных швов, принятой различными инофирмами. Таким образом, эти деформационные швы обеспечивают 100-% импортозамещение.

Сборка трехмодульного деформационного шваДеформационный шов ДШС-180 на мосту через р. Чусовую на Урале

6. Для перемещений до 400 мм — листовые металлические деформационные швы гребенчатого типа (конструктивная схема) с эластично-антифрикционными прокладками. Предлагаемая конструкция деформационного шва являет собой модернизированное традиционное решение с подпружиненной гребенчатой плитой скольжения. Ближайший аналог — деформационные швы производства ряда западных фирм, в которых гребенчатые пластины крепятся к пролетным строениям и устоям болтами с проезжей части моста.  В отличие от аналога предлагаемая конструкция деформационного шва не имеет выступающих на поверхность проезжей части крепежных элементов (установка и подтяжка болтов и тарельчатых пружин производится снизу).

Кроме того, каждая гребенчатая пластина соединена с пролетным строением шарниром типа «рояльной петли», что гарантирует сохранение ее в проектном положении даже в случае непредвиденного разрыва стяжных болтов. Эластично-антифрикционные прокладки обеспечивают снижение уровня шума.

Деформационный шов ДШГ на путепроводе
по пр. Маршала Жукова в Санкт-ПетербургеКонтрольная сборка на заводе гребенчатого деформационного шва
для Ладожского моста через р Неву

7. Для применения в качестве деформационно-осадочных швов (конструктивная схема) в подпорных стенах, транспортных и пешеходных тоннелях – трехкулачковые резиновые компенсаторы (гидрошпонки), заделываемые в монолитный бетон конструкций. Комбинация из Т-образных и трехкулачковых резиновых компенсаторов образует систему «ватерстоп» (конструктивная схема) применяемую для гидроизоляции деформационных швов тоннелей и подпорных стенок.

Гидрошпонка на стыке секций открытого тоннеля вдоль набережной Обводного канала в Санкт-Петербурге

8. Для железнодорожных мостов с ездой на балласте, строящихся в обычных условиях и в сейсмоопасных районах, разработаны и согласованы с ОАО «РЖД»

деформационные швы с резиновыми компенсаторами на перемещения 60 и 200 мм (конструктивная схема 1, конструктивная схема 2).

Особенностями этих деформационных швов являются:

• недопущение попадания воды из балластного корыта на подферменные площадки опор;
• недопущение попадания балласта на резиновый компенсатор;
• дополнительная защита антикоррозийных покрытий от износа;
• удобство монтажа конструкции полной заводской готовности;
• ремонтопригодность.

Деформационный шов ДШС-жд-200 на эстакаде в г. Сочи

9. Наша новая разработка: деформационные швы косые и всесторонне подвижные.

Поставляемые ООО «СК Стройкомплекс-5» деформационные швы типа ДШС позволяют сопрягаемым конструкциям иметь не только продольные взаимные перемещения, но и поперечные в пределах, обозначенных в таблице.

Приведенные в таблице перемещения могут быть реализованы как при косом расположении деформационного шва (схема 1, см. ниже под таблицей), так и в случае двухосных перемещений, когда нет строгой геометрической зависимости поперечных перемещений от продольных (схема 2, см. ниже под таблицей).

Марка деформационного шва	ДШС-80		ДШС-160		ДШС-240
Угол косины (относительно продольной оси моста)	Предельные перемещения продольные, мм	Предельные перемещения поперечные, мм	Предельные перемещения продольные, мм	Предельные перемещения поперечные, мм	Предельные перемещения продольные, мм	Предельные перемещения поперечные, мм
0°	0…80	0	0…160	0	0…240	0
15°	0…70	0…15	0…140	0…30	0…210	0…45
30°	0…55	0…30	0…110	0…60	0…165	0…90
45°	0…35	0…35	0…70	0…70	0…105	0…105
60°	0…20	0…35	0…40	0…70	0…60	0…105
75°	0…10	0…35	0…20	0…70	0…30	0…105
90°	0	0…40	0	0…80	0	0…120

Пример: деформационный шов ДШС-240

При заказе деформационного шва вводятся дополнительные обозначения:

•  для косых деформационных швов добавляется индекс «к» и, через дробь, угол пересечения в градусах. Например: ДШСк-240/30. При этом следует учитывать, что предельные продольные перемещения ограничены величиной 165 мм, поперечные – 90 мм.
• для всесторонне подвижных деформационных швов добавляется индекс «вп» и, через тире, величина поперечных перемещений.

Например, ДШСвп-240-60. Необходимо учесть, что в этом случае, при поперечных перемещениях до 60 мм продольные будут ограничены величиной 195 мм (по интерполяции данных, приведенных в таблице).

Схема 1. ДШСк-240/15 – деформационный шов для косого пересечения с углом 15°. Схема 2. ДШСвп-240-60 – деформационный шов всесторонне подвижный на поперечные перемещения 60 мм. На схеме: «А» – величина поперечных перемещений

Условия поставки деформационных швов

1. Основные параметры деформационных швов:

№ п/п	Наименование	Тип (марка)	Пределы применения
1	Деформационные швы с Т-образным компенсатором	ДШТ	Перемещения до 20 мм
2	Деформационные швы с гибким резиновым компенсатором	ДШС-60	Перемещения до 60 мм
3	То же, 2-модульные	ДШС-120	Перемещения до 120 мм
4	То же, 3-модульные	ДШС-180	Перемещения до 180 мм
5	Деформационные швы с гибким резиновым компенсатором	ДШС-80	Перемещения до 80 мм
6	То же, 2-модульные	ДШС-160	Перемещения до 160 мм
7	То же, 3-модульные	ДШС-240	Перемещения до 240 мм
8	Листовые (гребенчатые) деформационные швы с антифрикционными амортизирующими прокладками	ДШГ	Перемещения до 400 мм
9	Деформационно-осадочные швы подпорных стенок и тоннелей	ДОШ	Неравномерные осадки до 40 мм
10	Деформационные швы с резиновым компенсатором для ж. -д. мостов	ДШС-жд-60	Перемещения до 60 мм
11	Деформационные швы с резиновым компенсатором для ж.-д. мостов	ДШС-жд-200	Перемещения до 200 мм

2. Гарантии поставщика

Расчетный срок службы металлоконструкций деформационных швов составляет 50 лет. Расчетный срок службы резиновых компенсаторов автодорожных мостов – 5 лет, резиновых компенсаторов железнодорожных мостов – 25 лет. В течение 2 лет, при условии соблюдения потребителем «Руководства по установке и эксплуатации» поставщик обязуется в случае выхода деформационного шва из строя, что должно быть установлено комиссионно с участием всех заинтересованных организаций, выполнить за свой счет необходимые работы по восстановлению эксплуатационных качеств деформационного шва.

Деформационные швы изготовляются в соответствии с Техническими условиями, разработанными НИИ Мостов и согласованными в установленном порядке. Поставщик имеет государственный сертификат соответствия на деформационные швы всех типов, привлекает к работе специализированные предприятия соответствующего профиля и при необходимости обеспечивает приемку всех элементов представителями Заказчиков.

Все поставляемые изделия имеют заводские сертификаты (паспорта).

Новые разработки:

• Новые конструктивно-технологические решения деформационных швов типа ДШС

Дополнительно:

• Конструктивные и технологические особенности деформационных швов с резиновыми компенсаторами типа ДШС-60, ДШС-120
• Регламент монтажа деформационных швов ДШС-60 и ДШС-120
• Регламент монтажа деформационных швов с Т-образным резиновым компенсатором
• Регламент монтажа деформационного шва гребенчатого (типа ДШГ)
• Руководство по установке и эксплуатации деформационных швов ДШС-жд-60 и ДШС-жд-200 (формат Word)
• Сертификаты соответствия и ТУ

Отзывы о нашей продукции

Задайте вопрос или оформите заказ прямо сейчас:

Помните: для этого контента требуется JavaScript.

Деформационный шов- применение, устройство,конструкции,виды.

Изделия для деформационных швов различных конструкций пола и стен.
Профили с максимальной нагрузкой до 22 МПа (2200 Н на кв.см.).
Осуществляется доставка по России.

Выберите категорию ↓

просто разделитель

• ВСЕ ТОВАРЫ←Для стен и потолков
• ВСЕ ТОВАРЫ←Для пешеходной нагрузки
• ВСЕ ТОВАРЫ←Для автомобильной нагрузки
• ВСЕ ТОВАРЫ←Для грузовой техники

Описание и применение

Несмотря на сложное название, деформационный шов выглядит очень просто, в виде разрезов на сооружении различной глубины и ширины. Процедура прокладки способствует снижению нагрузки на части сооружения, после введения его в эксплуатацию, что позволяет достичь максимальной устойчивости к различным внешним негативным факторам, таких как температурные перепады, сейсмическая активность или усадка грунта под зданием.

Применяются деформационные швы во всех современных сооружениях. Массивные жилые многоэтажные здания, торговые центры, промышленные объекты, мосты, дороги, а также частные постройки испытывают необходимость в снятии напряжения в местах скопления сопротивления.
На этапе проектирования рассчитывается уровень максимально возможной нагрузки. Учитываются погодные и сейсмические условия региона, проводится исследование грунтовых масс на неоднородность и свойствам к усадке, опытный геодезист определяет и вносит в проект места устройства деформационных швов. Все эти процедуры разделяют строение на отдельные блоки, позволяют при перепадах сжиматься и расширяться элементам в нужном направлении, не создавая давление на соседние конструкции. Эти решения необходимы для сохранения долговечности и безопасности эксплуатации строительных объектов, устраняют проблему частого ремонта, позволяют возводить сооружения по самым неординарным дизайнерским проектам.

Устройство деформационных швов

Правила установки деформационного шва имеет свои особенности в зависимости от сооружения. Элементы устанавливаются на протяжении всего строительства, начиная с самого основания. В зависимости от количества факторов могут применяться элементы нескольких видов на одном объекте. Современный рынок предлагает множество вариантов решений, по типу применения деформационные швы подразделяются на категории :

• Усадочные — применяются для предотвращения возникновения трещин в бетонных и каркасных сооружениях. При наличии в фундаментах таких образований появляется риск разрушения конструкции или ее частей. Прорезается шов до момента полного затвердевания, глубина порядка 30-40 процентов от толщины основания.
• Антисейсмические — используются в зонах с вероятной тектонической активностью, как правило вблизи горных районов, где имеется большая вероятность подземных толчков, оползней. Шов разделяет сооружение на секторы, что позволяет им самостоятельно справляться с колебаниями почвы.
• Температурные — климатические условия на просторах нашей страны самые разнообразные, перепады температур в течении года от заморозков до высоких плюсовых показателей обычное явление данной местности. Для компенсации сжатия и расширения отдельных частей здания устраивают деформационный шов этого вида. Применяется обычно на стенах здания, так как они испытывают наибольшее воздействие температурных перепадов.
• Изоляционные — предотвращают давление самого здания на напольные бетонные покрытия. Их прорезают по периметру помещения и заделывают пластичными, полимерными материалами.
• Осадочные — устройство деформационного шва данной категории используют в случаях неоднородного грунта, либо при проектировании здания с разной этажностью или массой в отдельных местах конструкции. Зачастую почва под сооружением не однообразна, потому и осадочный эффект происходит с амплитудой. В современных дизайнерских решениях многие решения преобладающе в неординарном стиле, к примеру, высота основной жилой площади в двенадцать этажей, к ней примыкает дополнительная пристройка в три этажа. При таких показателях давление на основу колоссально отличается. Для компенсации этой разницы и призван данный разрез, он избавляет от зависимости одного блока от другого.
• Конструкционные — данный тип применяется в местах стыковок стяжки, когда работы идут постепенно или бетонные полы имеют разную высоту на определенных участках и масса застывает неравномерно.

Согласно СНиП, строительство должно проводиться таким образом, чтобы каждый элемент здания не создавал нагрузку на соседнюю. Как пример, после заливки пола бетоном, стяжка не должна подвергать стену нагрузке, создаваемой при увеличении объема под воздействием температур, стены в свою очередь должны оградить от своего линейного расширения основание конструкции. Особым моментом являются колонны в здании, устройство шва вокруг них производится обычно в виде квадрата, прорезанного вокруг основания. Напольное покрытие в помещении обустраивают по периметру эластичными материалами. Процедуры по компенсации деформационных процессов обязательны к выполнению, опытные строители придерживаются СНиП и учитывают каждый фактор для установки шва в определенной конструкции здания.

Правила подбора

Компания «Гелис М» представляет множество вариантов изделий, подходящих под различные конструкции, изготовленных на высокотехнологичном оборудовании. Имеются сертификаты качества, профили соответствуют ГОСТ и СНиП.
Деформационные планки не требуют предварительной подготовки перед монтажом. Прочные компенсаторы выдерживают длительную эксплуатацию в самых жестких условиях, устойчивы к перепадам температуры и влажности, надежно защищают от грязи. Для простоты выбора мы разделили продукцию на категории по месту применения и максимально разрешенной нагрузке :

• На пешеходную нагрузку – направляющие, использующиеся на открытом воздухе. Их можно увидеть в торговых центрах, метро, в парках, открытых и закрытых площадках с интенсивным человеческим трафиком. Включены добавки, повышающие устойчивость к солнечным лучам и солям против обледенения.
• На автомобильную нагрузку – профили, применяющиеся при возведении многоярусных парковок, закрытых и открытых стоянок, подземных гаражей.
• На грузовую автомобильную нагрузку – применяются в местах где работают погрузчики и прочая тяжелая техника , а также проходит интенсивный автомобильный трафик.
• Стеновые и потолочные Изделия для оформления фасадов и внутренних стен. Широко применяются для герметизации стыков складских и хозяйственных помещений, вагонов, грузовых платформ, жилых домов

Для правильного подбора необходимо учитывать ширину и видимую часть профиля. Важно грамотно рассчитать предельное сопротивление во избежание быстрого выхода из строя изделий.
После выбора подходящей категории, выбора параметров и размеров (в каждом товаре представлена таблица со всеми значениями), необходимо определиться когда именно будет устанавливаться изделие. По периоду укладки профили разделяются на несколько подвидов:

• Накладной — этот профиль устанавливается после завершения всех работ, направляющие и компенсатор будут над плоскостью напольного покрытия, имеется возможность покраски направляющих по каталогу Ral в тон окружающей остановке
• Закладной — укладывается до момента полной заливки стяжки. При таком подходе видимая часть будет только у компенсатора, есть несколько стандартных расцветок, которые Вы сможете также подобрать к палитре Вашего интерьера
• Накладные угловые и закладные угловые — укладывается в местах стыковки поверхностей находящихся в перпендикулярном направлении друг к другу. Здесь также имеется возможность выбора цвета, но чаще классический алюминиевый блеск и компенсатор черного цвета смотрятся стильно в любой обстановке.

Направляющие кладутся в местах стыков отдельных элементов покрытия. Важнейшее значение имеет материал, из которого изготовлен компенсатор – именно он принимает на себя основную нагрузку. Состав из легкого и очень прочного термоэластопласта – современного полимерного материала с использованием каучуковых присадок и специальных добавок для улучшения эксплуатационных характеристик способен выдерживать любые температуры, устойчив к воздействию огня и воды, не реагирует на масла, агрессивные среды, ядохимикаты, что важно в современном строительстве объектов. В случае износа деформационный профиль легко заменяется.

Деформационная плагиоцефалия | Johns Hopkins Medicine

Что такое деформационная плагиоцефалия?

Деформационная или позиционная плагиоцефалия – это когда у ребенка появляется плоское пятно на одной стороне головы или на всем затылке. Это происходит, когда ребенок большую часть времени спит в одном и том же положении или из-за проблем с мышцами шеи, которые приводят к предпочтению поворота головы. Деформационную плагиоцефалию также иногда называют «синдромом плоской головы».

Деформационная плагиоцефалия отличается от краниосиностоза. Краниосиностоз — это когда кости черепа ребенка срастаются раньше, чем должны. При деформационной плагиоцефалии сращения костей черепа нет.

Что вызывает деформационную плагиоцефалию?

Когда голова ребенка остается в одном положении в течение длительного периода времени, череп уплощается. Иногда ребенок рождается с таким уплощением из-за тесноты в матке. Этот риск часто увеличивается, если есть близнецы или близнецы. Другие вещи, которые могут привести к деформационной плагиоцефалии, включают:

• Мышечная кривошея. Мышечная кривошея — это проблема, присутствующая при рождении (врожденная). Одна или несколько мышц шеи очень напряжены. Эта герметичность удерживает голову ребенка в одном и том же положении.

• Недоношенность. Кости черепа недоношенных детей более мягкие. А многие недоношенные дети много времени проводят в роддоме на респираторах с головой в одном и том же положении.

• Сон на спине. У младенцев, которые спят на спине или в автомобильных креслах, не меняя положения в течение длительного времени, может развиться плоскостопие. Тем не менее, самый безопасный способ сна для младенцев – это спать на спине. Это снижает риск синдрома внезапной детской смерти (СВДС).

Кто подвержен риску деформационной плагиоцефалии?

Вероятность развития этого заболевания у младенцев выше, если они:

Каковы симптомы деформационной плагиоцефалии?

Эта проблема может быть незаметна или присутствовать при рождении. Может развиться в первые несколько месяцев жизни. Плоское пятно может появиться на одной стороне головы или на всем затылке по мере роста ребенка.

Как диагностируется деформационная плагиоцефалия?

Лечащий врач вашего ребенка осмотрит голову вашего ребенка во всех положениях. Он или она будет ощупывать голову вашего ребенка, особенно вдоль линий швов. Врач также измерит голову вашего ребенка, чтобы выяснить, насколько серьезно состояние.

Как лечить деформационную плагиоцефалию?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья вашего ребенка. Это также будет зависеть от того, насколько тяжелым является состояние. Лечение может включать:

• Изменение положения ребенка во сне путем поворота головы в противоположную сторону (терапия репозиции)

• Увеличьте время пребывания ребенка на животе, когда он бодрствует, и сведите к минимуму время, проводимое в детских приспособлениях (таких как шезлонги, качели и автокресла)

• Прохождение лечебной физкультуры для симметричного развития мышц туловища и шеи

Если проблема от умеренной до тяжелой и/или плагиоцефалия не значительно улучшится к тому времени, когда вашему ребенку исполнится 6 месяцев, лечащий врач вашего ребенка может порекомендовать черепной ортопедический шлем. Шлемы обычно имеют внешнюю твердую оболочку и подкладку из пеноматериала. Шлемы изготавливаются на заказ, чтобы направить оставшийся рост головы вашего ребенка в области, которые нуждаются в наибольшей коррекции. Шлемы очень эффективны при позиционной плагиоцефалии, если правильно подобраны и надеты. Продолжительность лечения будет зависеть от тяжести уплощения и возраста на момент начала лечения и будет контролироваться ортопедом. Шлемы должны быть назначены поставщиком медицинских услуг, который имеет опыт такого лечения.

Каковы осложнения деформационной плагиоцефалии?

По мере того, как дети растут и развиваются, они будут двигаться и изменять свое положение. Это устраняет давление, которое могло вызвать состояние. Но если плоскостопие умеренное или тяжелое, оно может не пройти само по себе. Если лечение не начато достаточно рано, голова вашего ребенка может оставаться неровной.

Можно ли предотвратить деформационную плагиоцефалию?

Это состояние усилилось после кампании «Вернись ко сну», которая была начата для снижения смертности от СВДС и оказалась очень успешной. Важно, чтобы маленьких детей не укладывали спать на живот. Это потому, что они не могут переворачиваться и двигаться сами. Эти советы могут помочь предотвратить плоскостопие:

• Позвольте малышу полежать на животике, пока он бодрствует, а вы наблюдаете.

• Сократите время, которое ваш ребенок проводит в шезлонгах, качелях и автокреслах.

• Держите ребенка, давая ему время встать.

Когда мне следует звонить лечащему врачу моего ребенка?

Если вы заметили, что голова вашего ребенка деформирована, или вас беспокоит плоское пятно, проверьте вашего ребенка у его или ее врача.

Ключевые моменты о деформационной плагиоцефалии

• Деформационная плагиоцефалия — это когда у ребенка развивается стойкое плоское пятно на одной стороне головы или затылке.

• Первыми шагами в лечении деформационной плагиоцефалии являются изменение положения головы вашего ребенка (репозиция), максимальное время пребывания на животе и минимальное время в детских устройствах.

• Некоторым детям может потребоваться носить черепной ортопедический шлем.

• Многие случаи улучшаются только при консервативном лечении, при условии, что внимание будет обращено на проблему на ранней стадии.

Дальнейшие действия

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения врача вашего ребенка:

• Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.

• При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, методов лечения или тестов. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.

• Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно поможет вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.

• Спросите, можно ли лечить состояние вашего ребенка другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не примет лекарство или не пройдет тест или процедуру.

• Если у вашего ребенка запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.

• Знайте, как вы можете связаться с врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Деформационная плагиоцефалия/брахицефалия и врожденная мышечная кривошея

В стране бушует педиатрическая эпидемия. Заболеваемость детской деформационной плагиоцефалией и брахицефалией (DPB) и врожденной мышечной кривошеей (CMT) находится на восходящей спирали с 19 лет.В 92 году Американская академия педиатрии (ААП) запустила кампанию «Назад ко сну». ¹ Младенцы проводят больше времени лежа на спине и в полулежачем положении днем ​​и ночью и меньше времени лежа на животе, чем в прошлом. ² Мы постулируем, что широко распространенное увеличение DPB и CMT является многофакторным, включая частое использование и/или сон в наклонных позиционерах и креслах, таких как надувные сиденья, наклонные кресла-качалки, качели и автомобильные сиденья, а также резкое сокращение времени пребывания на животе.

Поликлиники и педиатрические кабинеты наводнены пациентами с DPB и CMT, что привело к существенному увеличению расходов системы здравоохранения. Другими последствиями этих диагнозов являются повышенная потребность в услугах физиотерапии (ФТ) и использовании шлемотерапии (ГТ), что создает дополнительную нагрузку на время и финансовые ресурсы семьи. Большинство программ, финансируемых сообществом и государством (от рождения до 3 лет, раннее вмешательство), не в состоянии удовлетворить растущий спрос на эти услуги.

Цель этой статьи — повысить осведомленность об этой эпидемии. Педиатрические медицинские работники находятся на переднем крае, чтобы вмешаться на ранней стадии его развития, что позволяет им выявлять, предотвращать и/или лечить DPB и CMT с помощью консервативных мер. Надеемся, что эти меры повернут процесс вспять и снизят или устранят связанные с этим непомерные расходы на здравоохранение.

DPB и CMT

Деформационная плагиоцефалия/брахицефалия возникает в результате длительного давления на череп ребенка внутриутробно или вскоре после рождения, вызывая асимметричную (плагиоцефалия) и/или широкую (брахицефалическую) форму головы. Череп мягкий и податливый, пока не начинается окостенение в возрасте 5–6 месяцев. Когда ребенок принимает предпочтительное положение, череп в этой области уплощается. Если деформированная область односторонняя, ухо, лоб и щека сместятся вперед и повлияют на косметику. Если деформированная область является двусторонней, затылок будет расширяться и может выглядеть высоким или туррицефальным. Заболеваемость DPB колеблется от 18% до 190,7%. ³

Врожденная мышечная кривошея возникает, когда грудино-ключично-сосцевидная мышца (СКМ) укорачивается или ограничивается с одной стороны. Затем голова поворачивается в противоположную сторону и/или наклоняется вниз в ту же сторону, что приводит к предпочтительному положению головы. Младенцу становится трудно самостоятельно менять положение головы, и возникает длительное давление на одну и ту же область, когда младенец находится в полулежачем положении или спит. Кроме того, ШМТ может развиться внутриутробно из-за ограниченного положения плода во время родов или из-за DPB или других внешних сил. Это напрягает SCM и окружающую мускулатуру шеи, вызывая дисбаланс шейных мышц и предпочтительное положение. Два диагноза обычно встречаются вместе, создавая синергетический эффект. ⁴ Кроме того, DPB тесно связан с CMT — от 70% до 95%. ³

В Соединенных Штатах ШМТ является третьим наиболее распространенным ортопедическим диагнозом у младенцев. Как и DPB, его заболеваемость увеличилась, и в более ранних исследованиях сообщалось о диапазоне от 0,4% до 1,9%. ^1,5-9 К 2008 г. сообщалось о частоте до 16%. асимметрии. Детей с диагнозом ШМТ лечат с помощью квалифицированных физиотерапевтов для устранения слабости, ограничения диапазона движений, постурального дефицита и измененного приобретения навыков крупной моторики. Курс ПТ успешно разрешает 9от 0% до 99% CMT. Хирургическое вмешательство (например, высвобождение СКМ) требуется редко. ^1,11

Врожденная мышечная кривошея связана с МА, которая может привести к долгосрочной асимметрии лица. ^1,12 Одностороннее рамальное ограничение роста, вызывающее асимметрию челюсти, является результатом ШМТ из-за аномальных мышечных усилий. Асимметрию нижней челюсти можно определить, приблизив нижнюю челюсть к верхней. Нижняя челюсть наклоняется вверх в сторону наклона головы. Физиотерапия кривошеи направлена ​​на МА, что важно, потому что МА может повлиять на кормление, особенно на способность добиться захвата и адекватного всасывания при грудном вскармливании. ¹³ Раннее обращение к МА означает больший потенциал для улучшения и разрешения проблемы. Черепно-лицевые асимметрии, в том числе МА, могут усугубляться с возрастом, если лечение ШМТ откладывается или если ШМТ остается без лечения. ¹⁴

Выявление проблемы

Большинство родителей замечают уплощение или деформацию головы своего ребенка в возрасте от 1 до 2 месяцев. Родители и лечащие врачи (PCP) не всегда распознают ШМТ, потому что проявления могут быть незаметными. Родители говорят нам, что они упоминают о своей озабоченности по поводу аномальной формы головы и/или предпочтительного положения по сравнению с их лечащим врачом, но им говорят, что ситуация спонтанно улучшится, как только младенец перевернется и сядет прямо. Они обескуражены, когда этого не происходит. Хотя многие лечащие врачи верят тому, что рассказывают заинтересованным родителям о спонтанном улучшении, обычно это не так, если только вмешательства не начинаются намного раньше, в младенчестве.

В США в 2017 году родилось 3,8 миллиона младенцев. Как отмечалось ранее, заболеваемость DPB колеблется от 18% до 19,7% – около 720 000 детей в год рождаются с DPB. ³ Около 100 детских центров пластической хирургии/расщелин черепа в США ежемесячно принимают около 100 пациентов с этими диагнозами. Это не относится к другим поставщикам, включая нейрохирургов или педиатров. Только около 100 000 из 720 000 младенцев в год в настоящее время выявляются и лечатся, при этом 86% (620 000) остаются невыявленными и нелеченными. Учитывая долгосрочные, часто необратимые последствия, это серьезная проблема.

Опыт нашего центра

В нашем учреждении, Медицинском центре Университета Питтсбурга (UPMC) Детской больнице Питтсбурга, Пенсильвания, черепно-лицевой центр расщелины встроен в отделение детской пластической хирургии. Ежемесячно к нам обращаются более 100 новых пациентов, большинство из которых имеют как DPB, так и CMT, и в 2010 году мы создали многопрофильную клинику. Наш комплексный подход к оценке и лечению включает в себя практикующую медсестру и физиотерапевта. При таком подходе мы можем назначить PT и агрессивную репозицию (AR) при первоначальном приеме, начиная эти консервативные меры как можно раньше. Объединение этих услуг экономит время и деньги для родителей и/или опекунов, устраняя необходимость планировать отдельный визит к PT.

Во время приема у врача пациенты получают огромное количество информации, из которой около 80% не сохраняется после того, как они покидают кабинет. ¹⁵ Чтобы усилить наши рекомендации и инструкции, мы разработали печатные материалы для обучения пациентов, чтобы улучшить понимание и соблюдение требований. Раздаточные материалы включают информационные листы по методам DPB и AR, а также брошюры о времени на животе и кривошеи, которые описывают домашние упражнения для CMT.

Мы также обеспечиваем работу с местными лечащими врачами и детскими терапевтами. Наша цель состоит в том, чтобы повысить осведомленность об этих диагнозах и подчеркнуть небольшие, но критические временные рамки, доступные для принятия консервативных мер для лечения DPB.

Диагностика и оценка

Диагноз DPB устанавливается на основании физического осмотра. Исследование черепа выполняется, когда родитель/опекун держит ребенка на коленях, а практикующая медсестра осматривает ребенка с точки зрения затылка (рис. 1). Этот экзамен устанавливает, является ли DPB односторонним или двусторонним. Односторонняя ДПП наиболее часто проявляется параллелограммной формой головы (рис. 2). Уплощенная сторона головы смещает ухо вперед вперед, вызывая вздутие лба и полноту щеки на пораженной стороне. Глазничное отверстие может быть больше на пораженной стороне. Двусторонняя DPB приводит к значительной брахицефалии (рис. 3). Черты лица у пациентов с брахицефалией не так изменены, если только не продемонстрированы как брахицефалия, так и асимметрия.

При оценке свода черепа ручным штангенциркулем измеряют черепной индекс (CI), также называемый головным соотношением, определяемым как отношение ширины к длине. Косо-диагональная разность (ODD) является измерением асимметрии свода черепа. CI и ODD предоставляют объективные рекомендации для определения тяжести DPB (рис. 4). Критерии измерения свода черепа не были стандартизированы, но ODD, равный или превышающий 12 мм (и/или доверительный индекс [ДИ] ≥1,0), использовался для обозначения тяжелой степени DPB. Эти измерения определяют принятие решений о лечении; например, легкую DPB лечат консервативно с помощью AR и PT.

Если возраст ребенка от 4,5 до 5 месяцев и старше, а размеры свода черепа умеренные или тяжелые, родителю/опекуну предлагается ГТ на выбор. Младенец должен демонстрировать достаточный контроль головы и шеи. Мы проверяем это достижение в развитии, выполняя тест «тяни, чтобы сесть», чтобы убедиться в наличии сильного подбородка и отсутствии отставания головы (рис. 5). Если наблюдается отставание головы, мы рекомендуем увеличить время пребывания на животе, чтобы улучшить контроль над головой и шеей, и повторно посетить пациента, как только будет достигнут адекватный контроль над головой и шеей. Шлемы весят около 8 унций, что является значительным весом для головы младенца. Безопасность младенцев должна быть обеспечена с помощью ГТ, так как плохой контроль над головой и шеей в сочетании с весом шлема потенциально может поставить под угрозу респираторный статус.

Дифференциальный диагноз

При обследовании этих пациентов необходимо учитывать дифференциальный диагноз, включая краниосиностоз, макроцефалию, гемифациальную микросомию и гидроцефалию. Для оценки макроцефалии получают затылочно-лобную окружность. Если есть опасения по поводу размера головы, мы обращаемся к нейрохирургу для дальнейшего обследования. Черепные швы оценивают с помощью пальпации на наличие каких-либо признаков гребенчатости швов, которые могут указывать на краниосиностоз (сращение или преждевременное закрытие швов черепа). Если выявлена ​​гребешковость черепных швов и результаты согласуются с краниосиностозом, показана трехмерная компьютерная томография (3D CT) и отложена ГТ до ее завершения.

Рентген черепа редко показан или полезен. Если 3D КТ показывает краниосиностоз, пациента направляют к черепно-лицевому хирургу. Если сканирование не указывает на краниосиностоз, можно рассмотреть вопрос о ГТ. Некоторые асимметричные черты лица, наблюдаемые у детей с легкой гемифациальной микросомией, также могут наблюдаться у детей с DPB и CMT. Однако дети с гемифациальной микросомией, как правило, не имеют DPB и/или CMT.

Роль физиотерапевта

Физиотерапевт осматривает шею, позвоночник, бедра, стопы пациента и проводит скрининг крупной моторики. Если у младенца есть ШМТ, родителей и/или опекунов уведомляют об этом, обучают упражнениям, которые нужно начинать немедленно, и консультируют по началу оказания услуг физиотерапевта в амбулаторных условиях или в рамках раннего вмешательства (от рождения до 3 лет). В нашем штате родители/опекуны часто выбирают раннее вмешательство, потому что финансируемые государством программы не требуют страховки и обеспечивают удобство посещения физиотерапевтом на дому, в детском саду или на дому. Запуск таких услуг может занять до месяца, поэтому тренировки должны начинаться сразу. Частота PT еженедельно или раз в две недели, становится реже по мере улучшения состояния младенца. Стандартом лечения ШМТ является продолжение ПТ до тех пор, пока ребенок не начнет ходить самостоятельно, чтобы убедиться, что вехи крупной моторики достигнуты и выполняются симметрично. ¹¹

До 99% ШМТ разрешается с помощью ПТ, и менее 0–1% требуют хирургического вмешательства. ¹¹ Часто ШМТ проявляется ограничением мягких тканей шеи и плеч, включая фиброматоз толстой кишки в пределах ПКМ в 10-50% случаев. ¹ Семьи обучают массажу при ограничениях мягких тканей, устранение которых может занять месяцы. Кроме того, была задокументирована корреляция от 10% до 14,9% ШМТ с развитием дисплазии тазобедренного сустава. ^1,16,17 Физиотерапевт проводит клиническую оценку тазобедренного сустава, и если есть какие-либо опасения, пациента направляют к педиатру или к ортопеду.

Критическое значение времени лежания на животе

Немедленное начало пробуждения в лежачем положении имеет решающее значение в период новорожденности. Хотя родители хорошо осведомлены о кампании «Назад ко сну», направленной на предотвращение синдрома внезапной детской смерти, они редко получают достаточную информацию о преимуществах и методах лежания на животе. В нашей брошюре о времени, проводимом на животе, рассматриваются методы, которые семьи могут использовать для достижения цели 81 минуты в возрасте 4 месяцев. ²

Время, проводимое на животе, укрепляет шею и сердцевину ребенка и снимает давление с головы. Это недорого, легко сделать и не требует дополнительных продуктов или связанных с этим затрат. Было бы очень полезно, если бы педиатр или медицинский персонал проверял время пребывания на животе в рамках практики во время первых приемов новорожденных. Слоган «Снова спать, играть животом» содержит простой, но важный посыл.

Влияние агрессивной репозиции

Если пациенты обращаются к нам рано, в возрасте от 0 до 4 месяцев, мы начинаем консервативные меры АР и ПТ. Такие методы эффективны, потому что череп мягкий и податливый до возраста 5-6 месяцев. Мы решительно поддерживаем рекомендации AAP о том, чтобы спать на плоской твердой поверхности. Во многих семьях дети спят в креслах с откидной спинкой, что, по нашему мнению, усугубляет DPB и CMT. Стремясь свести к минимуму давление на деформированную сторону головы, мы учим семьи использовать дополненную реальность. Мы используем принимающее одеяло, свернутое в виде бревна и подвернутое за пораженной стороной головы, плеча, талии и бедра, когда ребенок отдыхает, особенно в креслах с откидной спинкой (например, надувных, Fisher Price Rock ‘n Play или качели). стулья). Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму наклонное положение и увеличить количество сидячих мест в вертикальном положении, когда это соответствует уровню развития.

Вертикальные стулья для начинающих нянь (например, Bumbo, Fisher Price Sit-Me-Up, Summer Infant, BebePod) рекомендуются в возрасте от 3 до 4 месяцев. Эти кресла обеспечивают необходимую поддержку спины, но позволяют снять давление с головы. Их следует вводить через короткие промежутки времени, увеличивать по мере привыкания ребенка и класть на пол, а не на стол или прилавок из-за риска падения. Родителям рекомендуется использовать переднюю переноску в своей повседневной деятельности, чтобы снять давление с головы ребенка.

Методы кормления как из бутылочки, так и при грудном вскармливании обеспечивают поддержку головы и шеи, уменьшая давление на пораженную сторону черепа. Важно меньше класть пораженную сторону головы ребенка на руку или такие предметы, как подушка. Визуальная стимуляция побуждает ребенка смотреть в противоположную от DPB сторону.

Мы используем рекомендации AAP и инструкции для полицейских штата по размещению автомобильных кресел. ¹⁸ Эти рекомендации требуют, чтобы младенец был надежно пристегнут в автокресле, а рулон одеяла был заправлен за пораженную сторону головы, плеча и бедра вне ремней и пряжек. Семью учат вынимать младенца из откинутого автокресла по прибытии в пункт назначения, чтобы предотвратить дальнейшее давление на пораженную сторону головы. Это можно сделать, взяв ребенка на руки, используя переднюю переноску или, если это подходит для развития ребенка, коляску. Мы предлагаем рецепт на AR, если ребенок посещает детский сад.

Терапия по переформовке черепного шлема

Пациенты возвращаются для дальнейшего обследования в возрасте от 4,5 до 5 месяцев. Если консервативные методы оказались эффективными в улучшении или остановке прогрессирования DPB, а его тяжесть не соответствует критериям HT, мы рекомендуем продолжать AR и PT. Если в возрасте от 4,5 до 5 месяцев у младенцев по-прежнему наблюдается значительный DPB и они соответствуют критериям, мы предлагаем HT, и многие родители соглашаются на нее. Опять же, ГТ оказалась наиболее эффективной, когда череп еще пластичен, мозг активно растет, и когда она была начата до процесса окостенения. ¹⁹ Мы сообщаем семьям, что DPB является функциональной косметической проблемой, потому что пациентам необходимо правильно надевать защитные шлемы, когда они начинают кататься на велосипеде или заниматься спортом в шлеме. Риск сотрясения мозга не должен увеличиваться из-за плохо подогнанного шлема из-за неправильной формы головы.

Несмотря на высокую эффективность, ГТ может отнимать много времени и вызывать стигматизацию. Часто матери говорят нам, что, по их мнению, они сделали что-то, что вызвало эту проблему. Многие культуры не открыты для HT. Потенциальные побочные эффекты ГТ включают проблемы с кожей; т. е. сыпь, области сдавления, раны, контактный дерматит и обострение экземы, себореи или колыбельного дерматита. Младенцы также могут перегреваться при ношении шлемов. Потеря работы из-за последующих встреч для корректировок может повлиять на семью. Наконец, HT может быть очень дорогим, а страховое покрытие может отсутствовать.

Следует отметить, что в клиническом отчете AAP от 2011 года не было обнаружено никаких доказательств того, что формование шлемов работает лучше, чем изменение положения, при легкой или умеренной деформации черепа. ²⁰ Согласно имеющимся на тот момент исследованиям, шлемы лучше всего использовать при серьезных деформациях в возрасте от 4 до 12 месяцев из-за большей податливости и быстрого роста мозга. Однако с 2011 года были завершены более новые, более крупные исследования эффективности ГТ.

В 2014 году в проспективном нерандомизированном исследовании было рекомендовано лечение легкой плагиоцефалии репозицией, а ГТ была методом выбора при умеренной или тяжелой плагиоцефалии. ²¹ Другое исследование 4378 пациентов показало, что как консервативное лечение, так и ГТ были эффективны. ²² Рекомендации включали сначала изменение положения и ГТ, если изменение положения не было эффективным, или если ребенок был старше или состояние было более тяжелым. Исследование долгосрочных результатов 2015 года, сравнивающее тех, кто использовал шлемы, с изменением положения, показало, что HT обеспечивает большее улучшение формы черепа, чем консервативная мера. ²³ В отличие от других недавних результатов, исследование 2016 г. показало явное улучшение несиностотической деформации головы при лечении с помощью формовочного шлема и отсутствие явных доказательств улучшения абсолютных показателей при нелеченой деформации черепа в течение 5 лет наблюдения. ²⁴

Хотя недавний обзор/рекомендации Конгресса неврологических хирургов (CNS) по ГТ для пациентов с позиционной плагиоцефалией указывают на важность АР и ПТ, в отчете подчеркивается, что ГТ более эффективна в изменении формы плагиоцефалии. ²⁵ В нем делается вывод о том, что совокупность нерандомизированных данных показала «более значительное и быстрое улучшение формы черепа у младенцев с позиционной плагиоцефалией, получавших лечение шлемом, по сравнению с консервативной терапией, особенно если деформация тяжелая, при условии применения шлемотерапии в соответствующий период младенчества».

Мы предполагаем, однако, что AR и PT, начатые достаточно рано, потенциально могут быть столь же эффективными, как HT, в лечении DPB. Пациентов редко направляют к нам в эти ранние критические сроки, но когда это происходит, консервативные меры АР и РТ останавливают или обращают вспять DPB, что приводит к существенному улучшению и даже сводит на нет необходимость в ГТ. Хотя это не было нашим опытом, существуют опасения по поводу чрезмерного назначения ГТ, но этот вопрос выходит за рамки темы данной статьи.

Эпидемия DPB и CMT вызвала значительное финансовое бремя для системы здравоохранения, особенно при использовании HT. Поскольку большинство младенцев направляются слишком поздно для проведения консервативных мероприятий, ГТ становится единственным вариантом, стоимость которого, по нашим оценкам, составляет 3,6 миллиона долларов в нашем центре примерно для 900 пациентов в год.

В Соединенных Штатах насчитывается более 100 черепно-лицевых центров, и, конечно же, удельные затраты, связанные с этой проблемой, различаются между ними. Тем не менее, учитывая наши затраты на HT, а также консультации по пластической хирургии, оценки и сеансы PT и умножая их на 100 центров по всей стране, грубая валовая оценка затрат по стране быстро достигает более 1 миллиарда долларов. Кроме того, эта оценка не включает расходы на пациентов, проходящих лечение в центрах нейрохирургии или других поставщиках, пропущенную работу или транспорт.

Профилактика

При этой распространенности у здоровых младенцев возникает мало медицинских проблем, и мало внимания уделяется профилактике или раннему лечению в свете увеличения числа младенцев с этим диагнозом с 1992 года. Исследования, поддерживающие эффективные стратегии профилактики, скудный. Недавно мы завершили пилотное исследование, одобренное Институциональным наблюдательным советом, которое продемонстрировало поддержку раннего направления, что приводит к менее частой ГТ. Финское исследование также показало, что начало профилактического обучения в родильном отделении с момента рождения младенцев обеспечивает значительное снижение числа младенцев, у которых развивается деформационная плагиоцефалия или которым требуется ТС. ⁴

Заключение

Педиатрические медицинские работники лучше всего подходят для выявления и лечения DPB и CMT. Оценка формы головы младенца и объема движений шеи должна быть включена в план осмотра ребенка в возрасте 1 и 2 месяцев. Если отмечены какие-либо опасения, следует немедленно начать AR и направление к PT.

 

Отсутствие вмешательства или предположения, что проблема исчезнет после того, как ребенок начнет переворачиваться и сидеть, обычно являются заблуждением. Консервативные меры наиболее эффективны, когда череп еще пластичен до начала окостенения. Если к 4-месячному назначению ребенка улучшения не наблюдается, рекомендуется направление к специалисту. Раннее выявление и лечение имеют решающее значение. Они могут значительно улучшить течение болезни и дать толчок к минимизации и, как мы надеемся, обращению вспять этой эпидемии.

Ссылки:

1. Кармель-Росс К. Врожденная мышечная кривошея. В: Кэмпбелл С.К., Палисано Р.Дж., Орлин М.Н., ред. Физиотерапия для детей . 4-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир Сондерс; 2012: 292-312.

2. Дудек-Шрайбер Л., Желязны С. Влияние положения лежа на качество и приобретение основных этапов развития у четырехмесячных детей. Pediatr Phys Ther . 2007;19(1):48-55.

3. Роджерс Г.Ф. Деформационная плагиоцефалия, брахицефалия и скафоцефалия. Часть 1: терминология, диагностика и этиопатогенез. J Craniofac Surg . 2011;22(1):9-16.

4. Аарнивала Х., Вуолло В. , Харила В., Хейккинен Т., Пирттиниеми П., Валкама А.М. Предотвращение деформационной плагиоцефалии под руководством родителей: рандомизированное контролируемое исследование. Евро J Педиатр . 2015;174(9):1197-1208.

5. Ченг Дж. К., Ау А.В. Детская кривошея: обзор 624 случаев. J Педиатр Ортоп . 1994;14(6):802-808.

6. Cheng JC, Tang SP, Chen TM. Грудино-ключично-сосцевидная псевдоопухоль и врожденная мышечная кривошея у младенцев: проспективное исследование 510 случаев. J Педиатр . 1999;134(6):712-716.

7. Ченг Дж. К., Вонг М. В., Тан С. П., Чен Т. М., Шум С. Л., Вонг Э. М. Клинические детерминанты исхода мануального растяжения при лечении врожденной мышечной кривошеи у детей раннего возраста. Проспективное исследование восьмисот двадцати одного случая. J Bone Joint Surg Am . 2001; 83-А(5):679-687.

8. Сделать ТТ. Врожденная мышечная кривошея: современные концепции и обзор лечения. Curr Opin Pediatr . 2006;18(1):26-29.

9. Татли Б., Айдынли Н., Калискан М., Озмен М., Билир Ф., Акар Г. Врожденная мышечная кривошея: оценка и классификация. Педиатр Нейрол . 2006;34(1):41-44.

10. Stellwagen L, Hubbard E, Chambers C, Jones KL. Кривошея, асимметрия лица и плагиоцефалия у нормальных новорожденных. Arch Dis Child . 2008;93(10):827-831.

11. Каплан С., Коултер С., Сарджент Б. Физиотерапевтическое лечение врожденной мышечной кривошеи: научно-обоснованное руководство по клинической практике 2018 г. Академии детской физиотерапии APTA. Pediatr Phys Ther . 2018;30(4):240-290.

12. Кавамото Х.К., Ким С.С., Джаррахи Р., Брэдли Дж.П. Дифференциальный диагноз идиопатического латерального отклонения нижней челюсти. Пласт Реконстр Сург . 2009;124(5):1599-1609.

13. Wall V, Glass R. Асимметрия нижней челюсти и проблемы с грудным вскармливанием: опыт из 11 случаев. Дж Гум Лакт . 2006;22(3):328-334.

14. Чон К.И., Мин К. Дж., Ву Дж., Йим С.И. Черепно-лицевая асимметрия у взрослых с запущенной врожденной мышечной кривошеей. Энн Реабилит Мед . 2015;39(3):440-450.

15. Бас ПФ. 3 шага к повышению грамотности в вопросах здоровья. Контемп Педиатр . 2018;35(1):13-14.

16. Джексон Дж. К., Рунге М. М., Най Н. С. Общие вопросы о развитии дисплазии тазобедренного сустава. Семейный врач . 2014;90(12):843-850.

17. Ким С.Н., Шин Ю.Б., Ким В. и др. Скрининг сосуществования врожденной мышечной кривошеи и дисплазии тазобедренного сустава в результате развития. Энн Реабилит Мед . 2011;35(4):485-490.

18. Американская академия педиатрии. Автокресла: информация для семей. Сайт HealthyChildren.org. Доступно по адресу: https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/on-the-go/Pages/Car-Safety-Seats-Information-for-Families.aspx. Обновлено 30 августа 2018 г. По состоянию на 23 января 2019 г.

19. Клуба С., Краут В., Рейнерт С., Криммель М. Какое оптимальное время для начала шлемотерапии при позиционной плагиоцефалии? Пласт Реконстр Сург . 2011;128(2):492-498.

20. Laughlin J, Luerssen TG, Dias MS; Комитет по практике и амбулаторной медицине, секция нейрохирургии. Профилактика и лечение позиционных деформаций черепа у детей раннего возраста. Педиатрия . 2011;128(6):1236-1241. Опечатка в: Педиатрия . 2012;129(3):595.

21. Клуба С., Краут В., Калджер Б., Рейнерт С., Криммель М. Лечение позиционной плагиоцефалии — шлем или отсутствие шлема? J Краниомаксиллофак Хирург . 2014;42(5):683-688.

22. Steinberg JP, Rawlani R, Humphries LS, Rawlani V, Vicari FA. Эффективность консервативной терапии и шлемотерапии при позиционной деформации черепа. Пласт Реконстр Хирург . 2015;135(3):833-842.

23. Найду С.Д., Сколник Г.Б., Патель К.Б., Ву А.С., Ченг А.Л. Отдаленные результаты лечения деформационной плагиоцефалии и брахицефалии с использованием шлемотерапии и репозиции: продольное когортное исследование.